La anovulación crónica es una causa común de infertilidad. Además de la alteración de períodos menstruales y de la infertilidad, la anovulación crónica puede causar otros problemas a largo plazo, desempeñando un papel fundamental en los desequilibrios y las disfunciones múltiples del síndrome ovario poliquístico.

Debido a que algunas mujeres que padecen anovulación continúan menstruando regularmente, puede ser difícil detectar esta condición.

Los principales síntomas de la anovulación son:

• Amenorrea o ausencia de menstruación
• Periodos menstruales irregulares
• Periodos menstruales más cortos de lo normal
• Disminución del síndrome premenstrual
• Infertilidad

Fases de un ciclo menstrual regular

En un hipotético ciclo menstrual de 28 días de duración tendríamos que considerar 4 fases:

1. Menstruación (entre días 0 y 5): Durante la menstruación los niveles de estrógenos, progesterona e Inhibina son bajos por la regresión del cuerpo lúteo y por la menor capacidad de síntesis de estrógenos por los folículos inmaduros. Los niveles de FSH son altos, mientras que los de LH son bajos.
2. Fase Folicular (días 0 al 13): Un folículo primordial (inmaduro) llega a convertirse en folículo de De Graaf (maduro), capaz de ovular. En esta fase la FSH estimula algunos folículos para progresar a folículos preantrales. La hormona FSH también promueve la proliferación de la granulosa, el aumento de la actividad aromatasa y los niveles de estradiol (entre los días 3 y 7, alcanzando el pico en torno a 300 pg/mL el día 12). El folículo dominante es seleccionado entre los días 5 y 7 (el que tiene mayor número de receptores de FSH y mayor actividad aromatasa), involucionando los otros folículos que habían iniciado el ciclo.
3. Ovulación (días 13 al 14): La liberación del ovocito desde el folículo de De Graaf maduro tiene lugar 72 horas después del pico de LH. Durante el aumento de la LH, el folículo preovulatorio se hincha y protruye en el epitelio ovárico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folículo. Se forma una pequeña vesícula en el estigma, la cual termina por romperse permitiendo la expulsión del ovocito junto a algunas células de la granulosa que lo rodean (cúmulo).
4. Fase Lútea (14 al 28): Las células de la teca y la granulosa se reorganizan para formar el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo) que da nombre a esta fase. Una vez que el ovocito sale del folículo roto, la LH induce la secreción de progesterona por las células granulosas remanentes ya reorganizadas. La progesterona y el estradiol siguen aumentando hasta alcanzar las cifras más altas el día 22, lo cual produce la disminución de los niveles de FSH y LH por feedback negativo. La regresión del cuerpo lúteo tiene lugar los días 24 al 26 con el consiguiente descenso de hormonas sexuales que conduce a la menstruación y producen un feedback positivo hipotalámico que estimula de nuevo a la FSH y LH para iniciar un nuevo ciclo.

Anovulación.

La anovulación puede deberse a diferentes alteraciones a nivel del hipotálamo, la hipófisis o los ovarios y generalmente está ligada a desequilibrios hormonales. La anovulación puede presentarse como un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

Factores como el estrés, los trastornos alimentarios y el ejercicio excesivo pueden causar alteraciones en el hipotálamo que, en circunstancias normales, secreta hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), la cual actúa sobre la hipófisis y estimula su producción de hormonas luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH), que son indispensables para que la ovulación tenga lugar.

Los fallos de comunicación entre el hipotálamo y la hipófisis pueden afectar la función hormonal de los ovarios y dar lugar a desórdenes como el síndrome de ovarios Poliquísticos y la amenorrea.

Otros factores que afectan la ovulación son:

• Alteraciones de la tiroides
• Fallo ovárico prematuro
• Hiperprolactinemia
• Obesidad

Además de un examen pélvico y el análisis de los antecedentes médicos de la paciente, los procedimientos para diagnosticar la anovulación pueden incluir:

• Análisis de sangre para medir el nivel de progesterona entre los días 21 y 23 del ciclo menstrual y determinar si tus ovarios están funcionando correctamente. Después de la ovulación el nivel de progesterona se eleva. Si no lo hace, es probable que no estés ovulando.
• Ultrasonido Vaginal Ginecológico: Nos permitirá determinar si hay un aumento del volumen o presencia de múltiples pequeños folículos en tus ovarios, síntomas comunes del síndrome de ovarios poliquísticos.

El manejo médico de la anovulación es complejo porque implica con frecuencia un enfoque multidisciplinario de la paciente.

Para el correcto diagnóstico y posterior tratamiento de algunas de estas pacientes es imprescindible la colaboración de otros profesionales:

• Neurocirugía: Ante microadenoma de rápido crecimiento que no responde al tratamiento médico con bromocriptina,  o macroadenomas.
• Psiquiatría y Nutrición: En las pacientes con trastornos de la alimentación.
• Endocrinología: En los trastornos suprarrenales (síndrome de Cushing, síndrome de Addison, hiperplasia suprarrenal), diabetes tipo 2, panhipopituitarismo, enfermedad tiroidea refractaria.
• Ginecología oncológica o Cirugía: En presencia de masas anexiales o suprarrenales.
• Unidad de fertilidad.

El primer paso para establecer el tratamiento más apropiado para cada paciente es tener un diagnóstico preciso, aunque en numerosas ocasiones esto no es posible.

Es especialmente importante descartar aquellas patologías que pueden plantear graves peligros para la salud inmediata de la paciente. Independientemente del tratamiento específico según la etiología concreta podemos establecer como medidas terapéuticas generales según la presentación clínica.

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Alfonso de La Fuente

Director Médico del Instituto Europeo de Fertilidad

Miembro de Sociedad Española de Fertilidad