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Infertilidad Masculina. Diagnostico y Tratamiento

Infertilidad en el Varón. Visita al andrólogo

El estudio andrológico es aconsejable en todos los casos de infertilidad en la pareja y obligado siempre que se observen alteraciones seminales o existan antecedentes conocidos de riesgo de esterilidad masculina, como por ejemplo criptorquidia (“testículo en ascensor”), varicocele, quimioterapia, radioterapia, etc.

¿Cuál es la finalidad de la evaluación del varón?

La finalidad de la evaluación del varón es el diagnóstico de las alteraciones causantes de la esterilidad, y tiene por objeto:

  • Identificar alteraciones potencialmente tratables.
  • Diagnosticar patologías relevantes para la salud del paciente.
  • Detectar alteraciones irreversibles en las que, a pesar de ello, se pueden aplicar técnicas de reproducción asistida empleando espermatozoides de la pareja.
  • Diagnosticar anormalidades genéticas transmisibles que puedan afectar la salud de la descendencia o con repercusión sobre el éxito de las técnicas de reproducción asistida.
  • Orientar sobre las posibles alternativas (diagnóstico genético preimplantatorio (DGP), donante de semen).

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¿En qué consiste la primera visita de infertilidad con el andrólogo?

En la primera visita se realiza la historia clínica del paciente, recogiendo toda la información sobre posibles antecedentes familiares y personales que puedan tener relación con su esterilidad. Posteriormente se realiza la exploración física, prestando especial atención a la exploración genital. Finalmente se procede a la valoración clínica del seminograma. En función de la evaluación de todos estos datos, suele ser necesario realizar pruebas complementarias.

¿En qué consiste la exploración física en la consulta de andrología?

Se valora la situación, volumen y consistencia de los testículos. El hallazgo de un varicocele (varices del testículo) es un dato importante, pues se le hace responsable de un elevado número de alteraciones del semen. También hay que explorar el pene, porque un tamaño pequeño o localizaciones anómalas del meato urinario pueden corresponder a alteraciones endocrinas y dificultar el depósito intravaginal del semen, y la próstata, para descartar patologías congestivas o infecciosas de la misma que puedan alterar el semen.

Es de gran importancia la palpación de los conductos deferentes, ya que su ausencia puede orientar sobre alteraciones genéticas que podrían ser transmitidas a la descendencia.

¿Qué es la valoración clínica del seminograma?

Lo primero que debemos tener en cuenta es el laboratorio donde se ha realizado la prueba. Habitualmente el seminograma realizado en un Centro de Reproducción Asistida va a tener un mayor rigor y fiabilidad, ya que se suelen aplicar criterios más estrictos.

Debemos distinguir el diagnóstico seminológico, establecido por el laboratorio, atendiendo a la normalidad o anomalías encontradas en el seminograma, del diagnóstico clínico resultado de la evaluación en conjunto de todos estos parámetros.

Un seminograma alterado no implica necesariamente disminución de la capacidad fecundante del semen.

Por ejemplo un porcentaje moderadamente bajo de espermatozoides móviles podría ser compensado por la existencia de un elevado número total de espermatozoides.

¿Qué pruebas complementarias pueden solicitarse?

Dependiendo de cada caso, puede ser necesario realizar pruebas complementarias que nos ayuden a establecer el diagnóstico etiológico. Entre las pruebas complementarias de interés en el estudio de la esterilidad masculina destacan:

  • Cultivo del semen para descartar infecciones: La presencia de leucocitos en el semen en una concentración superior a 1 millón/ml. es sospechosa de infección seminal, que se comprobará realizando un cultivo de semen.
  • Análisis hormonales: La evaluación hormonal está indicada en las azoospermias, oligozoospermias < 10 millones/ml, en presencia de disfunción sexual o sospecha de endocrinopatía. Normalmente es suficiente con la FSH y la testosterona. Ante la sospecha de azoospermia no obstructiva se añade la Inhibina B.
  • Cariotipo en sangre periférica: Algunas esterilidades son de origen cromosómico, pudiendo afectar tanto a las células constitucionales como a las germinales. El cariotipo es un estudio que se realiza en sangre y que permite conocer la constitución cromosómica. Las anomalías del cariotipo son hasta 13 veces más frecuentes en pacientes estériles que en la población general.
  • Estudio de microdelecciones del cromosoma Y: El cromosoma Y contiene genes importantes para la espermatogénesis. La pérdida de estos genes influirá negativamente en la capacidad de producir espermatozoides. Mediante técnicas de análisis molecular se han identificado en función de la microdeleción las regiones AZFa, AZFb, AZFc y AZFd. El 60% de las microdeleciones afectan a AZFc, que contiene una familia de genes denominados genes DAZ (Deleted in Azoospermia). La presencia de estas microdeleciones implica la transmisión de la esterilidad a los hijos varones. Aunque su prevalencia es variable según la bibliografía publicada, en general es de un 15% en las azoospermias no obstructivas y de un 5% en las oligozoospermias severas (< 5 millones/ml).
  • Estudio de las mutaciones del gen de la fibrosis quística: Indicado especialmente en pacientes con azoospermia por agenesia bilateral congénita de los conductos deferentes.
  • FISH en espermatozoides: Este estudio permite una evaluación indirecta del estado de la meiosis ya que analiza el producto final de la misma, los espermatozoides. Permite evaluar si existe un incremento de espermatozoides cromosómicamente anormales y si el mismo es estadísticamente significativo con respecto a la población fértil.
  • Estudios inmunológicos: La existencia de astenozoospermia y presencia de fenómenos de aglutinación en el seminograma puede indicar la existencia de anticuerpos antiespermáticos que inmovilizan a los espermatozoides. El estudio inmunológico está indicado en los casos de astenozoospermia y antecedentes de riesgo (traumatismos testiculares, cirugía escrotal, torsión testicular o antecedentes de infección genital).
  • Ecografía testicular, Doppler y ecografía transrectal: En algunos casos puede ser necesaria la realización de una ecografía testicular para confirmar los hallazgos proporcionados por la exploración física. El Doppler permite confirmar la existencia de varicocele y el grado del mismo, en caso de sospecha clínica y la ecografía transrectal es útil para el estudio de patología prostática.
  • Biopsia testicular: Es una intervención menor que consiste en realizar una pequeña incisión para extraer un trozo de tejido testicular. Esta metodología tiene generalmente una finalidad diagnóstica, a pesar de que, en algunos casos, puede ser terapéutica. Se indica fundamentalmente en determinados casos de esterilidad masculina. El objetivo es valorar la función del testículo en cuánto a la producción de espermatozoides. La biopsia de testículo también puede ser aconsejada cuando existen abortos de repetición o la sospecha de posibles alteraciones genéticas. Como tratamiento, puede hallarse indicada con el fin de obtener espermatozoides para ser utilizados en técnicas de reproducción asistida.

Esta intervención, de una duración aproximada de unos 15 minutos, puede realizarse con tres finalidades:

  • Estudio histopatológico: valora la función del testículo en cuánto a la producción de espermatozoides. En ocasiones permite el hallazgo de lesiones tumorales de las que no había sospecha. No obstante, el cáncer testicular es hasta 20 veces más frecuente en pacientes estériles con seminogramas alterados, y hasta 10 veces más frecuente en la criptozoospermia, una causa frecuente de esterilidad masculina. 
  • Recuperar espermatozoides: Especialmente en las azoospermias, se utiliza para recuperar espermatozoides del testículo para su criopreservación y posterior utilización en técnicas de FIV-ICSI, o de forma sincrónica a la recuperación de ovocitos para microinyectarlos con espermatozoides en fresco.
  • Estudio citogenético de meiosis: evalúa las alteraciones cromosómicas que afectan a las células germinales o espermatozoides. Entre el 6-8% de los varones estériles sometidos a este estudio presentan alteraciones. Pero en los casos con oligoastenozoospermia severa (< 1 millón/mL) la frecuencia se incrementa hasta el 17%.

Consulta con el Instituto Europeo de Fertilidad ante los primeros síntomas de infertilidad. Nuestra clínica y todo el equipo que lo formamos estamos comprometidos con la excelencia y el trato personalizado a cada una de nuestras pacientes. 

Cada paciente es única y así enfocamos nuestro trabajo hasta conseguir el embarazo con éxito.

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Alfonso de la Fuente. Director Médico del Instituto Europeo de Fertilidad

Alfonso de La Fuente

Director Médico del Instituto Europeo de Fertilidad

Miembro de Sociedad Española de Fertilidad

Opinión SEF COVID-19

Estimados socios y compañeros,

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) junto a la ESHRE y otras sociedades de reproducción (ASRM), ante la pandemia de COVID-19, aconsejó el pasado día 15 de Marzo una serie de medidas de prudencia ante el desconocimiento existente en ese momento sobre la influencia del virus en el campo de la reproducción, el avance de la epidemia por coronavirus y la necesidad de cumplir el estado de alarma ordenado por la autoridad sanitaria. Esta recomendación fue recogida en B.O.E. del 1 de Abril de 2020, Orden SND/310/2020, donde los centros de reproducción se consideran servicios esenciales «únicamente ante procesos programados o ya iniciados».

La situación desde entonces ha cambiado, se está planteando una vuelta paulatina a la actividad normal y una vez pasado el momento más crítico de la pandemia en España, no parece previsible que los recursos médicos de los centros de reproducción vayan a ser requeridos para la atención a la población general. Por ello y tras analizar la bibliografía consideramos se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

  • El B.O.E. no hace referencia a situaciones excepcionales y urgentes como la criopreservación de ovocitos o corteza ovárica, necesarios para las pacientes (mujeres y hombres) en tratamiento citostático o quimioterápico por motivos oncológicos.
  • Ningún organismo sanitario europeo ha desaconsejado el embarazo espontaneo.
  • No se aprecian riesgos para la realización de las técnicas de Reproducción Asistida, ni para usuarias ni para embriones, ni para los embarazos producidos durante la pandemia, dado que no se ha encontrado virus ni en semen, ni en líquido folicular, ni en secreciones vaginales o uterinas.
  • Los laboratorios de reproducción humana asistida ya disponen de protocolos de actuación para enfermedades infectocontagiosas de acuerdo a la normativa vigente.
  • La actividad en los centros de Reproducción se adapta a los criterios de seguridad que hasta ahora se realizan en el resto de las consultas hospitalarias abiertas.
  • Frente a las parejas que pueden conseguir el embarazo espontaneo, esta situación de inactividad en los centros de reproducción está discriminando a parejas de mujeres y mujeres sin pareja masculina o aquellas pacientes cuyo marido es azoospérmico, en sus derechos reproductivos, dado que es imposible el embarazo natural durante el periodo de alarma.
  • Aunque hay un perjuicio general de todas las pacientes, existe un grupo donde se pone en peligro su futuro genésico formado por mujeres de más de 35 años o con baja reserva ovárica que ven como disminuyen sus posibilidades de gestación un 2% cada mes.

Por estas circunstancias expuestas y dado que la infertilidad es una enfermedad en la que el tiempo influye de manera decisiva en el potencial reproductivo de muchas pacientes opinamos que debe realizarse un enfoque realista de la situación y favorecer de forma razonada y basada en la evidencia, que se reanuden los tratamientos de reproducción.

Por todo ello, la SEF ha solicitado la valoración por parte del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, el reinicio de la actividad de los centros de reproducción asistida.

Este reinicio o incremento de la actividad en las Unidades de Reproducción, conlleva la adaptación por parte de los centros a las medidas de seguridad que marque en cada momento la autoridad sanitaria, siguiendo las guías de buenas prácticas en los centros de trabajo que se actualicen en cada momento y restringiendo la actividad a los niveles que se nos indique y con el escalonamiento asistencial que el ministerio considere adecuado.

Atentamente,

Junta Directiva de la SEF

Reactivación de los centros (SEGO)

Respuesta IEF Ante COVID-19

(Esta página fue actualizada por última vez el 13 de abril de 2020)

La salud y seguridad de nuestros pacientes y personal ha sido siempre nuestra prioridad absoluta, desde el primer momento con una involucración máxima del IEF en la contención de la pandemia, tanto desde el punto de vista del personal como de material aportado en la lucha contra la misma.

En la actualidad, seguimos un plan de gestión integral, según las pautas de buenas prácticas de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), en términos de higiene personal, desinfección, autoaislamiento y equipos de protección tanto para pacientes como el personal de la clínica.

 

Servicios actuales

La SEF ha dado instrucciones a las clínicas con respecto a una restricción temporal de los tratamientos.

Aunque actualmente no podemos aceptar pacientes en tratamiento activo, ofrecemos una serie de servicios con el fin INICIAR LOS TRATAMIENTOS TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE:

  • El centro de atención telefónica, número (+34) 915439940, está abierto de 9:00 h a 14:00 h y de 17:00 h a 20:00 h, de lunes a viernes y de 10:00 h a 14:00 h los sábados.
  • Tenemos a su disposición profesionales médicos, enfermería, embriología, atención al paciente y administración que pueden ayudarle con cualquier consulta.
  • Puede reservar consultas gratuitas y consultas médicas completas, ambas a través de enlace de video, a través de la aplicación Skype. Simplemente llame al número principal de la clínica (+34) 915439940 o envíe un correo electrónico a info@iefertilidad.com.
  • Para aquellas pacientes que han completado recientemente ciclos de tratamiento y están embarazadas, ¡felicidades! Continuamos brindando exámenes de embarazo a las 6 y 10 semanas, así como pruebas de Diagnóstico Prenatal NO invasivo (Harmony) a partir de la semana 10. El equipo de atención al paciente puede contactarle para organizar esto. Si no tiene noticias nuestras, comuníquese con el centro de llamadas para organizar sus ecografías.

Pacientes diferidos

La SEF ha dado instrucciones a las clínicas con respecto a la interrupción temporal de los tratamientos y el cierre de clínicas para pacientes nuevos. Puede encontrar su guía en esta misma página web:

https://www.sefertilidad.net/index.php?seccion=covid19&subSeccion=covid19

Todos los pacientes que tenían planificado el tratamiento en marzo y abril que fueron diferidos se han agregado a una base de datos de prioridad, y se les ofrecerá tratamiento primero tan pronto como volvamos a iniciar la actividad. Nuestro equipo de atención al paciente se pondrá en contacto con usted para asegurarse de que tenga todo lo necesario (analíticas, pruebas, medicamentos, etc) con el fin de reanudarlo lo antes posible.

El embarazo

No hay estudios que brinden orientación sobre el control fetal de una mujer embarazada asintomática y debe basarse en el tipo de síntomas que se experimentan. Si una paciente es febril o tiene dificultades respiratorias, debe ser hospitalizada. Algunas recomendaciones proponen un control intraparto continuo para mujeres infectadas dada la tasa de compromiso fetal en dos series chinas.

Existen datos limitados para guiar el manejo tras el nacimiento de bebés de madres infectadas, aunque hasta ahora no se ha informado de transmisión durante el embarazo en estos casos (transmisión vertical). La investigación centrada en la detección de anticuerpos puede cambiar nuestra comprensión del proceso de la enfermedad y la posible comunicación transplacentaria.

Cuando se trata de la lactancia materna, en una mujer que es COVID-19 positiva, el principal riesgo para los bebés es el contacto cercano con la madre, que probablemente arroje gotitas infecciosas en el aire. La investigación de China, aunque limitada, no ha mostrado virus en la leche materna.

https://www.figo.org/maternidad-segura-y-covid-19

Ovocitos, esperma y embriones

 

Actualmente no hay evidencia de que COVID-19 pueda transmitirse a través de los fluidos genitales ni transmitirse de la madre al feto. Como tal, no trataríamos los óvulos, esperma o embriones de una persona que hayan padecido infección por COVID-19, de manera diferente.

 

No hay sospecha de que exista transmisión en nitrógeno líquido (medio en que se encuentran congelados los ovocitos, esperma y embriones). Hasta la fecha, no se ha conocido ninguna transmisión infecciosa de ningún virus dentro del entorno de los gametos / embriones, por lo que el riesgo se considera insignificante y no se adopta ningún cambio en la práctica.

Medidas para reducir riesgo de contagio por Covid-19

Medidas generales

El objetivo principal de este protocolo de actuación para retomar la actividad del IEF, tras el cierre del mismo debido a la pandemia del COVID-19, es poder garantizar la máxima seguridad de nuestros pacientes y del personal del IEF, para evitar posibles contagios. Para ello, en primer lugar, debemos tener claras las normas generales de prevención:

  • Informar por distintas vías sobre las medidas de seguridad adoptadas por el centro:
  • Carteles visibles a la entrada del IEF y en las salas de espera
  • Página web del IEF, blog, redes sociales.
  • Hemos aumentado el número de dispensadores de gel hidroalcohólico para limpieza de manos en toda la clínica y puede encontrar información sobre la técnica correcta de lavado de manos en los aseos.
  • Nuestro equipo de limpieza ha aumentado la frecuencia de desinfección de todas las áreas, con un enfoque particular en pomos de puertas, pasamanos y mostradores. Nuestros equipos clínicos e instalaciones, tienen un protocolo de limpieza exhaustiva para áreas como quirófano, salas de recuperación, salas de exploración y consultas, lo que se realiza regularmente.
  • En la medida de lo posible, se debe mantener la distancia social de un mínimo de 1 metro con los pacientes y entre compañeros.
  • Utilización de guantes y mascarilla.
  • Mantener las medidas de aseo recomendadas por las autoridades: lavarse/desinfectarse las manos frecuentemente (ej.: cada vez que estemos en contacto con una nueva superficie, antes y después de utilizar los guantes, etc)
  • Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca
  • Taparse la boca y/o la nariz al toser o estornudar, con el codo flexionado
  • Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tirarlo tras su uso en un contenedor cerrado.
  • De presentar síntomas respiratorios, febrícula, disnea o diarrea, evitar el contacto con otras personas y avisar inmediatamente al responsable del departamento.
  • Designar un responsable por departamento, para asegurar el cumplimiento del protocolo y correcto funcionamiento de las medidas tomadas.

Medidas específicas

Además de las medidas generales aplicables a cualquier persona, se deben añadir una serie de normas a cumplir por pacientes y personal de la Clínica.

Pacientes

  • Ofrecer la posibilidad de consultas online o telefónica, siempre que sea posible
  • Las citaciones se harán con una duración suficiente para evitar aglomeraciones en la sala de espera que permita mantener la distancia de seguridad y proceder a la limpieza de los espacios utilizados. Se ruega puntualidad en la cita, con el fin de que estas medidas se puedan llevar a cabo.
  • De presentar síntomas respiratorios, febrícula, disnea o diarrea, evitar el contacto con otras personas y avisar inmediatamente al centro, valorando la posibilidad de hacer esta consulta vía online.
  • Recomendar acudir a la clínica con guantes y mascarilla. En caso de no disponer de ellos, se le facilitaran en el centro.
  • Disponemos de soluciones de limpieza y desinfección de manos, papel para secado y papelera para desechos, en zonas de fácil acceso (entrada, sala de espera, consultas, baños…) que sugerimos sean utilizados.
  • Minimizar al máximo el contacto entre pacientes
  • Mantener distancia de seguridad en los despachos de Consultas y con el personal sanitario en general.
  • Evitar el pago en metálico (preferible tarjeta de crédito o transferencia) así como el intercambio de documentación.

Personal

  • Seguir las Medidas Generales descritas en el protocolo
  • Obligación de utilización de guantes y mascarilla
  • Utilizar la ropa de trabajo indicada (no la ropa ni el calzado de calle) y según la actividad usar bata, pijamas, calzas, etc.
  • No reutilizar la ropa de trabajo sin lavado previo utilizar equipamiento desechable.
  • Organizar grupos o turnos de trabajo reducidos con el fin de evitar aglomeraciones y respetar la distancia mínima de seguridad.
  • Mantener distancia de seguridad en los Comités Clínicos o reuniones científicas, valorando la posibilidad de hacerlas online, sobre todo cuando intervengan profesionales ajenos al Centro.